martes, 22 de septiembre de 2020 Fecha de publicación

Versión estenográfica. Conferencia de prensa. Informe diario sobre coronavirus COVID-19 en México

Versión estenográfica. Conferencia de prensa. Informe diario sobre coronavirus COVID-19 en México

Contenido

HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ, SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA
SALUD: Muy buenas tengan todas y todos ustedes. Son las 19:09, hoy vamos
a empezar nueve minutos tarde, de este martes 22 de septiembre de 2020.
Estamos en el Palacio Nacional de México, en la Ciudad de México y vamos
a iniciar la conferencia de prensa diaria sobre COVID-19, la pandemia
causada por el coronavirus SARS-CoV-2. Esta mañana tuvimos el Pulso de
la Salud y comentamos en forma panorámica, con los detalles estatales,
cómo 27 de las 32 entidades federativas, lo mostramos gráficamente, ya
tienen al menos dos semanas de reducción, hay algunas que ya tienen
hasta 14 semanas de reducción en la intensidad epidémica medida por el
número de casos que se presentan diariamente, la expusimos o la
presentamos de manera semanal, pero desde luego aplica la misma idea
cuando se hace la curva epidémica día por día. También se ha reducido la
mortalidad, también se ha reducido la ocupación hospitalaria, también se
ha reducido el porcentaje de positividad, es decir, cuántas personas
tienen el virus SARS-CoV-2 entre aquellas que tienen los síntomas de
COVID y se les toman muestras de diagnóstico por laboratorio. Todo esto
nos da un panorama muy consistente de reducción de la epidemia. Hoy
presentaremos el informe técnico correspondiente al corte de información
del día de hoy con el mismo formato, la curva epidémica semanal, los
casos estimado, las personas recuperadas, el porcentaje de positividad,
la reducción de mortalidad y la ocupación hospitalaria. Y traemos en la
parte temática un informe específico y por ello nos acompaña nuestro
compañero y amigo el doctor Ernesto Ramírez González, quien es miembro
de nuestra comunidad del Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos, Indre, y es el jefe de Departamento de Biología
Molecular. Bienvenido, Ernesto, gracias por acompañarnos. Quiero
decirles que tiene una amplísima experiencia trabajando en el Indre, él
fue protagonista también de la pandemia de influenza 2009 y en su largo
andar en el Indre ha sido quien ha estandarizado muchos de los métodos
de biología molecular que tiene el Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos. Apreciamos mucho a Ernesto y respetamos su liderazgo
técnico y científico. Muy bienvenido. Nos va a hablar de un tema que
quedó pendiente, a propósito de una pregunta que nos hicieron sobre las
mutaciones que se presentan o se pueden presentar en los virus,
específicamente en el cirus SARS-CoV-2, me preguntó aquí varias de
ustedes. Y, entonces, aquí traemos la respuesta detallada, el doctor
Ramírez nos va a explicar qué trabajo se hace en el Indre en términos de
biología molecular, la secuenciación y el estudio de los clados y los
genomas virales. Vamos a darle la palabra al doctor Alomía vamos a
tratar de sintetizar la parte del informe técnico para darle mayor
espacio al doctor Ramírez y abrir a preguntas y respuestas. JOSÉ LUIS
ALOMÍA ZEGARRA, DIRECTOR GENERAL DE EPIDEMIOLOGÍA: Con mucho gusto,
señor subsecretario. Muy buenas tardes todas, todos. Conferencia
vespertina ya número 205 en este día 115 de la Nueva Normalidad. Vamos a
ver rápidamente la actualización del escenario nacional. El día de hoy
superamos el millón 600 mil personas que han sido estudiadas, ingresadas
a protocolo para conocer si tienen o no la presencia del virus
SARS-CoV-2 y, por lo tanto, la enfermedad COVID-19, dado que desarrollen
signos y síntomas, 51 por ciento de ellas dio negativo, por lo tanto se
descartan, pero un 44 por ciento, que son para el día de hoy 705 mil 263
personas dieron positivo y por lo tanto son los casos confirmados
acumulados de la enfermedad en México. Ya veíamos la reducción en la
carga precisamente de personas sospechosas, que es la altura total de la
barra de la semana 37 cuando la comparamos con la semana 36 y de ahí
también la disminución que hemos tenido en la presentación, tanto de los
casos confirmados, como de los casos estimados que los vamos a ver a
continuación. Continúa en 38 por ciento el porcentaje de positividad
para la semana 37, que es la última graficada, con lo cual a su vez
continúa la tendencia descendente que vemos desde la semana 30 que se ha
producido en este porcentaje de positividad que de manera también un
poco indirecta nos devela qué tanta circulación hay en la comunidad del
virus SARS-CoV-2. Veamos la siguiente diapositiva. Aquí precisamente los
casos estimados que viene a ser la curva de color azul claro superior,
en donde vemos esta caída importante que se sigue manteniendo como tal
entre la semana 36 y 37, con ahora un menos 20 por ciento. Está, de
hecho, prácticamente a la misma altura que los casos recuperados, que
también veíamos ya desde hace algunos días, han superado el medio millón
de casos de personas que se han recuperado, que han sanado de la
enfermedad; por lo tanto, nuestra epidemia activa, que es el porcentaje
de casos activos estimados es de sólo el cuatro por ciento, representada
por 31 mil 961 personas. Veamos la siguiente diapositiva. Ocupación y
disponibilidad hospitalaria, ya hemos visto que en los últimos días el
movimiento en este tipo de información es poca; sin embargo, siempre
manteniendo la tendencia al descendente que presentan en cada una de las
entidades federativas. Al menos 46 por ciento de disponibilidad en el
estado que es Nayarit que más ocupación tiene, pero tenemos
disponibilidades tan altas como de 95, 94 por ciento, por ejemplo, en
Chiapas y Campeche. Situación similar, si vemos la siguiente
diapositiva, en las camas con ventilador que son para los pacientes más
críticos, 25 por ciento estarían ocupadas a nivel nacional y al menos 55
por ciento de disponibilidad de este tipo de camas con también
disponibilidades tan altas que llegan a un 96 por ciento, por lo tanto
una muy buena capacidad de las entidades para responder ante un posible
incremento de pacientes graves que requieran este tipo de servicios.
Sería la actualización para esta noche. HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ:
Muchas gracias, doctor Alomía, doctor Ernesto Ramírez, por favor.
ERNESTO RAMÍIREZ GONZÁLEZ, TITULAR DE LA UNIDAD DE DESARROLLO
TECNOLÓGICO E INVESTIGACIÓN MOLECULAR DEL INDRE: Buenas tardes, buenas
noches tengan todos. Muchísimas gracias por esta invitación para
presentar esta serie de datos, que es el esfuerzo de mucha gente que
está trabajando tanto el Instituto de Diagnóstico y Referencia
Epidemiológicos como en diferentes instituciones. Quisiera presentar una
serie de datos que tienen que ver con secuenciación genética;
secuenciación, en este caso, genómica del virus SARS-CoV-2, que es el
responsable de la pandemia de COVID-19. Quisiera comenzar introduciendo
un poco para poder hablar homogéneamente de este tema que es la
secuenciación. Antes que nada, quisiera presentarles este esquema, este
es un esquema de un coronavirus, específicamente es una representación
esquemática, donde si pudiéramos tener este virus y partirlo por la
mitad, en el interior tendríamos el material genético, en este caso
tendríamos el núcleo de este virus. Este material genético está
conformado por una cadena de ácido nucleico que se RNA. Esta cadena de
ácido nucleico, si la pudiéramos organizar en eslabones, como decía muy
bien el doctor López-Gatell hace un par de semanas que nosotros le
denominamos ácidos nucleicos, en este caso vamos a denominarle letras
para hablar todos en un mismo contexto. Entonces, si nosotros podemos
acomodar estas letras a lo largo de esta cadena formando estos eslabones
tenemos una secuencia genética. En este caso el coronavirus está
conformado por 29 mil letras, 39 mil nucleótidos, que conforman este
material genético. ¿Para qué nos interesa o para qué queremos conocer
este material genético? Les voy a presentar cinco utilidades de para qué
nos sirve secuenciar el material genético de cualquier organismo, de
algún virus, de alguna bacteria, algún parasito. En este caso nos sirve
para buscar alguna identidad; así como los individuos se relacionan
entre sí y de acuerdo a sus identidades genealógicas los podemos
acomodar en un árbol genealógico, de la misma manera los organismos y,
en este caso los virus, pueden, a partir de este material genético, de
esta secuencia de letras, acomodarse en un árbol, en este caso se llama
árbol filogenético y podemos encontrar algunas similitudes o algunas
diferencias entre estos organismos, principalmente hablaremos en este
caso de los virus. ¿Y esto qué nos dice? Que, de acuerdo a esas
características genéticas, a esta secuencia, se pueden agrupar en
diferentes, en este caso van a ser clados o les llamaremos grupos. Esa
es una de las utilidades que tenemos para poder secuenciar. Otra que es
motivo de algunas de las preguntas en esta sesión es conocer si esta
secuencia de letras tiene algún cambio, en este caso le llamaremos
mutación o le llamaremos marcador molecular. Y como ejemplo quiero citar
lo que nos ha ocurrido o lo que nos ocurrió durante la pandemia 2009 con
influenza. Influenza H1N1 tiene, al igual que el coronavirus, tiene una
secuencia genética, basta un cambio de una letra, en este caso me centro
en la diapositiva, solamente el cambio de una letra de toda esta
secuencia, el cambio de una C por una T en la secuencia del virus, para
que este virus se convierta resistente a algún medicamento, en este caso
al oseltamivir, al tamiflú que se vende en las farmacias. Estos cambios,
estos marcadores genéticos son propios de estos virus y se van
presentando conforme las infecciones van concurriendo. Otra manera de
poder utilizar este material genético es, muchos científicos ocupan este
material genético para poder hacer la elaboración de vacunas. De acuerdo
a esta información genética, estos fondos genéticos que se conocen son
los que se ocupan para poder hacer las vacunas que pueden ser útiles
para cualquier evento infeccioso, tal es el caso de la vacuna de
influenza. Nosotros, como institución y como país, contribuimos a la
Organización Mundial de la Salud con la secuencia, por ejemplo, del
virus de influenza, año con año entregamos la secuencia de los virus que
circulan y con los virus que circulan en nuestro país es como se van
elaborando las vacunas de influenza. De otra forma, podemos ocupar esta
serie de letras para predecir estructuras; por ejemplo, ahora está
actualmente muy utilizado la herramienta bioinformáticas para hacer
estructuras tridimensionales de las proteínas y poder predecir si están
presentes o no algunas zonas o regiones específicas del virus que puedan
o no cambiar, alterar o no la biología de estos organismos. Y voy a
pasar a la quinta utilidad -me das la siguiente, por favor- que si
conocemos la secuencia de este material genético entonces podemos llevar
a cabo el desarrollo de diferentes técnicas o metodologías moleculares,
tal es el caso del diagnóstico que actualmente tenemos. Esto es debido a
que desde diciembre de 2019 en Wuhan, en China, se conocía ya la
presencia de este virus y fue exactamente el 5 de enero cuando
científicos de este país ya podían haber obtenido la secuencia de este
microorganismos que es SARS-CoV-2. En aquel entonces le llamaban beta
coronavirus humano, ahora se le llama SARS-CoV-2 y esta secuencia quedó
disponible y pública a partir del 12 de enero, se colocan en depósitos
públicos, en este caso es una plataforma que se llama Gisaid, en esa
plataforma se suben las secuencias y una vez que están disponibles
cualquier persona del ámbito científico puede ser uso de esta
información genética. Tal fue el caso de la Universidad de Charite,
donde se desarrolló el primer método diagnóstico que fue el conocido
como Protocolo de Berlín, que se estableció prácticamente por todo el
mundo este diagnóstico a partir de ya la secuencia conocida. Nosotros en
la institución, a partir de esta misma secuencia ya conocida y
compartida por los chinos, desarrollamos un diagnóstico inicialmente y
lo tuvimos listo desde el 17 de enero ya en la institución para poder
contribuir al diagnóstico molecular de este virus ya para nuestro país.
Así como nos preparamos como institución para poder llevar a cabo el
desarrollo en estos métodos de diagnóstico, también nos empezamos a
preparar para que en cuanto llegara la primera cepa y se introdujera la
primera cepa a nuestro país tuviéramos la capacidad para poder obtener
la secuencia, así como lo hicieron los chinos, tener nosotros la misma
capacidad. De tal forma que nos organizamos diferentes institutos,
incluyendo al Indre, como el INER, nutrición, la UNAM, el IMSS, nos
juntamos diferentes personas para poder llevar a cabo una estrategia de
cuando llegara el primer virus cómo poder secuenciarlo, cuestiones
técnicas y cuestiones completamente de laboratorio. Hicimos un par de
pilotos para poder obtener la secuencia y justamente el día 27 de
febrero, que fue cuando ingreso la primera muestra, nosotros ya
estábamos listos en el laboratorio para, tanto hacer el diagnóstico
molecular y al mismo tiempo empezar a establecer la obtención del
genoma. Entonces, fue cuando en poco más de cuatro días aproximadamente
obtuvimos la secuencia de este primer aislamiento, de esta primera cepa
viral que se introdujo en nuestro país. Al igual que los científicos
chinos, tenemos la obligación de compartir esta secuencia y de inmediato
la depositamos en el mismo sitio donde se depositan todas las secuencias
que el Gisaid; desde ese entonces, desde el 1º de marzo está disponible
esta secuencia en esta base de datos. Y retomando un poco la parte
introductoria que les hablaba de las asociaciones filogenéticas y de
estos árboles filogenéticos, hicimos un primer análisis para corroborar
de dónde provenía esta secuencia, a quién se parecía. Y por medio de
estas asociaciones filogenéticas nos dimos cuenta que aquí en esta parte
está ubicada la secuencia del 27 de febrero de México y se agrupaba
específicamente con secuencias europeas, principalmente con secuencias
provenientes de Italia. Entonces, si nosotros hacemos una remembranza de
los datos clínicos del paciente que había viajado a Italia y conocemos
la secuencia y hacemos un análisis filogenético, se agrupa, entonces
esto nos hace sentido. ¿Qué es lo que estamos diciendo? Que nuestra
primera introducción no venía de China como todo mundo creíamos,
realmente la primera introducción vino de un viaje, de una introducción
de Italia, de un paciente de Italia a nuestro país, para esto nos sirve
la secuenciación de ácidos nucleicos. Fue entonces cuando nos dimos a la
tarea de ver cómo fue esa introducción y nos damos cuenta que, de China,
la cepa primero hizo una escala en Europa, principalmente en países como
Holanda, Italia, España, ahí se empezó a dispersar este virus y
posteriormente ingresó a nuestro país. Esta fue la primera introducción.
Fue entonces cuando nos empezamos a organizar diferentes institutos y
dijimos: Bueno, si ya se introdujo la primera, ahora vamos a ver cómo
podemos ver de dónde o de qué lugares pudieran estar introduciéndose más
cepas. Y fue durante los primeros 15 días de la pandemia, fue en esta
región en los primeros… del 27 de febrero al 15 de marzo, lo que hicimos
fue colectar las muestras que tuviéramos disponibles en ese momento con
unos valores de carga viral adecuados para obtener la secuencia.
Obtuvimos, de 33 muestras que seleccionamos obtuvimos la secuencia de 17
genomas y con eso fue suficiente para darnos cuenta que estábamos
teniendo dos vías de introducción a nuestro país, no sólo por Europa,
era por Europa y también por Estados Unidos, y esto es tanto por los
datos clínicos como por las asociaciones filogenéticas que les he venido
comentando con estos árboles que se realizan. Fue entonces que hicimos
el mismo mapa para esquematizar cómo eran nuestras introducciones,
podrían ser que los pacientes que las personas que pudieran bajar de
China a Estados Unidos y después de Estados Unidos, puede ser que
pudieran volar directamente a México o pudiéramos tener una introducción
a partir de Europa. Y lo más importante es que una vez que llegaran aquí
todos estos pacientes, estos 17 pacientes que fueron estudiados, 13 de
ellos… perdón 15 de ellos ingresaron inicialmente al Distrito Federal, a
la Ciudad de México y de ahí se fueron algunos a sus lugares de origen,
entraron vía aeropuerto y se fueron a sus lugares de origen. Más o menos
una representación esquemática es esta. Algunas introducciones llegaron
por Estados Unidos y se pasaron a otros estados de la República y de
Europa a la Ciudad de México y se fueron para algunos otros lugares de
la República. Esta es una dispersión normal y natural del virus que la
vamos siguiendo y la vamos observando cómo se va dispersando a través de
nuestros estados de la República. Una vez que vimos ya las
introducciones fue ahora entonces que empezamos a ver junto con algunos
otros ya países empezar a montar algunas estrategias de vigilancia
genómica o de vigilancia genética, fue entonces que empezamos a observar
cómo se podría comportar este virus. Entonces empezamos a hacer una cosa
que se llama vigilancia genómica, ¿qué cepas?, ¿qué linajes?, ¿qué
clados?, ¿qué está circulando en nuestro país o que se está presentando
en nuestro país? Fue entonces que a través también de un proyecto que
estamos con la Organización Panamericana de la Salud en las Américas
empezamos a tratar de realizar esta vigilancia genómica. Para poder
hablar un poquito de esta vigilancia genómica les voy a presentar un par
de gráficos solamente para contextualizar la nomenclatura y hablar un
poco homogéneamente entre nosotros. Actualmente hay una clasificación de
tipos de virus, todos coronavirus, todos SARS-CoV-2, de dos tipos: hay
una que se llama nomenclatura en clados y otra que es nomenclatura en
linajes. La nomenclatura en clados, actualmente hay seis clados
circulando en todo el mundo; en cambio la nomenclatura en linaje es poco
más compleja porque es un poco más fina, intervienen muchos cambios
nucleótidos, muchos cambios de letras para poder darnos esta
nomenclatura. De tal forma que, por ejemplo, acá hay cinco clados y acá
solamente de un linaje se dividen en el linaje B, linaje B.1, linaje
B.1.1, linaje B.1.1.1, etcétera, entonces tenemos una gran cantidad de
linajes. No quisiera que esto nos causara confusión por lo tanto vamos a
dedicarnos un poquito más a trabajarlos a nivel de clados, que para
facilidad le llamaremos ahora grupos. ¿Qué fue lo que hicimos entonces?
Fue recuperar estas 17 primeras secuencias donde está incluida la
primera introducción, empezar a secuenciar genomas de diferentes lugares
de nuestra República, de diferentes estados, llevamos un total de 70,
algunas otras instituciones como el Inmegen que incluso ya secuenció y
están sus secuencias depositadas en el banco de genes de manera libre e
incluso el estado de San Diego en Estados Unidos está haciendo
secuencias de algunas cepas mexicanas. Y últimamente, hoy, justamente
hoy, terminamos por analizar las últimas 70 secuencias en un estudio que
tenemos de revisar si las mutaciones tienen algo que ver con las
comorbilidades, un estudio que estamos en este momento analizando y
realizando, y en cuanto tengamos datos específicos de la relación que
hay entre las mutaciones y las comorbilidades de las cepas mexicanas con
gusto les haremos llegar estas informaciones. Ahorita les hablaré de la
distribución de los diferentes clados. Bueno, nuestro universo entonces
fue conformado por 217 secuencias de genomas completos de estos virus,
de estas están disponibles en la página de Gisaid, que es esta, tenemos
disponibles 123, el resto en esta semana estarán disponibles porque las
tenemos que estar subiendo o depositando en esta plataforma pública. Les
he estado hablando de árboles filogenéticos, etcétera, y esta es la
distribución de todos, los puntos rojos son nuestras secuencias, las
secuencias de México y los puntos grises son las secuencias del resto
del mundo, muchas de ellas. Simplemente quiero resumir que existen uno,
dos, tres, cuatro y el de abajo cinco grupos diferentes circulando en
nuestro país o presentándose en nuestro país. Para hacer esto un poquito
más esquemático, trataré de representarlo en una tabla y ponerle un
color específico a cada una de estas especies diferentes de virus, todas
son SARS-CoV-2. Como nos damos cuenta, los dos primeros colores, que son
los grupos S y L, fueron los primeros grupos que empezaron a circular
incluso en China, en algunas partes de Europa, pero de estos grupos
pocos se han presentado en nuestro país y se presentaron muy al inicio
de la pandemia. Posteriormente, empezamos a observar los grupos G, GH y
GR, y toda la distribución de la nomenclatura de los linajes está abajo
para que vean lo complejo que es llevar a cabo esta nomenclatura y esta
distribución. A mí lo que me gustaría que nos quedáramos un poquito con
esto es que tenemos más colores azules que amarillos y verdes de este
lado. Esto lo vamos a ver ahorita -por favor me das la siguiente- ya un
poco más con los números cerrados, tenemos de estos cinco grupos que
están presentes en nuestro país el que más se presenta es el grupo…
Perdón, si me das la anterior, por favor. Olvidé mencionar que tenemos
cubierto prácticamente todos los estados de la República cuando menos
con un par de secuencias de cada uno de estos estados. Lo que quisimos
es ver cómo se empezaban a presentar o a distribuir en el país, omití
decir esto, perdón, están prácticamente todos los estados de la
República, acá están. Hemos encontrado estos cinco grupos y hemos
encontrado al interior de estos grupos cerca de 17 linajes de los
famosos pangolines que es B.1, 02 y 0.19, etcétera. Ya esquematizando
todo esto, en resumen, podemos observar que el principal que está
circulando en nuestro país son estos que son G, GH y GR, principalmente
son los que están circulando mayormente en nuestro país. Y esto coincide
específicamente con lo que también circula en Estados Unidos y con lo
que también circula en las Américas en todo lo que es sur, centro y
Sudamérica. Hay algunos reportes de algunos países como Panamá, con
Chile, como Brasil, que están trabajando también fuertemente en la
distribución de estos grupos y han reportado justamente la circulación
de estos grupos. Y, como les mencionaba, los encontramos todos al
principio en marzo, pero conforme ha avanzado la pandemia solamente
hemos encontrado prácticamente al final estos cinco clados, de estos
cinco clados estos tres grupos que es G, GH y GR. Esquematizando esta
gráfica que les puse de distribución de todos estos clados o grupos que
está aquí de México, si colocamos esta misma gráfica para cada uno de
los países, esta es una gráfica que se obtiene de la plataforma Gisaid
donde todo mundo deposita sus secuencias de ácidos nucleicos, podemos
observar una cosa muy interesante. Primero, que nuestra gráfica se
parece mucho a las gráficas que están circulando o que están presentes
en América y en Europa, si se dan cuenta en Europa está pintadito de
azul, Europa, América está pintado de azul, a diferencia de Asia, donde
en Asia estamos todavía con los grupos que se presentaron muy al inicio
de la pandemia; si se dan cuenta, están más pintados de amarillo y de
rojo. Entonces, esto coincide con lo que están encontrando otros
investigadores, tanto en Sudamérica, como en el norte de este
continente. Si me das la siguiente, por favor, solamente para
demostrarles como fue la distribución de estos grupos que encontramos en
nuestro país y prácticamente el país está pintado como entre azul y
moradito. Aquí me gustaría destacar una cosa muy importante, que esto
tiene que fortalecerse con un análisis más robusto, con muchas más
secuencias, pero empezamos a observar un poco, per ejemplo, por la
distribución en el sur de nuestro país, por donde está más o menos
Veracruz, Puebla, Tlaxcala, empezamos a observar la circulación de uno
de estos grupos. Entonces, así es como empezamos a analizar estas
secuencias y nos sirve para observar estas distribuciones a nivel
nacional. Ya para terminar y comentar con ustedes, ¿qué hemos concluido?
Primero, que no sólo obtuvimos la primera secuencia y fue algo que
pudimos compartir, sino también como conclusión podemos decir que tanto
en el instituto como en otros institutos tenemos las capacidades para
poder llevar a cabo la obtención de estas secuencias, de estos genomas.
Como ya les comenté, en resumen, tenemos la presencia de cinco grupos y
17 linajes de nuestro país, los grupos S y L que son más los grupos
asiáticos sólo se presentaron prácticamente al inicio de la pandemia y
ya no se han presentado o se han presentado de una manera muy poquita en
nuestro país. También tenemos que, como les mencioné, predomina los
grupos G, GH y GR que esto coincide con lo que vimos en los gráficos que
coincide con lo que se presenta en América y en Europa, y la presencia
de estos linajes mayormente en América que son estos B.1 y todos los que
están aquí. Y una de las conclusiones, también muy importantes, es que
este tipo de datos es una aportación que estamos haciendo no sólo para
nuestro país, estamos aportando información de calidad a nivel
internacional, a nivel mundial, porque todas estas secuencias que quedan
depositadas en fuentes públicas son consultadas por diferentes
investigadores y ellos pueden hacer sus estudios y sus análisis y
empezar a observar cómo ocurren estas dispersiones y cómo ocurren este
movimiento de estas cepas, de estos clados. Quisiera comentarles, ya
para concluir, que estamos trabajando fuertemente con los institutos que
les mencioné al principio. Como les mencionaba, tenemos 70 genomas ya
ensamblados y estamos viendo si existiera alguna relación entre la
severidad, que déjenme comentarles que a nivel internacional hasta el
momento no se ha reportado que exista una mutación o algún marcador
molecular que esté asociado con severidad, cierto, no se ha logrado
demostrar eso; sin embargo, nosotros también tenemos que presentar lo
que ocurre en México y hasta el momento hemos encontrado que no estamos
viendo, sin embargo, este resultado lo tendremos posteriormente también.
Estamos viendo qué ocurre en Estados Unidos, entonces estamos tratando
de trabajar con la gente de San Diego para hacer un proyecto y empezar a
conocer qué es lo que está ocurriendo en la frontera, no sólo la
frontera San Diego, California, Baja California, sino toda la frontera
para ver cómo es el flujo y cómo es a migración de este intercambio de
grupos de este virus que están circulando. Tenemos un proyecto, ya está
arrancado y queremos secuencias no los 200 genomas que tenemos, sino
queremos secuenciar mil genomas para tener un análisis más robusto y
tener una mejor claridad de qué es lo que está ocurriendo en nuestro
país. Y, finalmente, así como queremos vigilar la frontera norte con San
Diego, con la Organización Panamericana de la Salud queremos vigilar la
frontera sur. ¿Por qué? Porque, si recuerdan, las introducciones son vía
Estados Unidos y vía Europa no sabemos todavía si tenemos introducciones
vía Sudamérica. Entonces, ese estudio también lo queremos, lo estamos
estableciendo con la parte de la frontera sur, con la Organización
Panamericana de la Salud. Y bueno, agradecer a todas las instituciones
participantes, tengo el honor y el privilegio de representar
prácticamente a todos ellos, el Imegen, el INER, nutrición, la UNAM, el
IMSS, nuestro bendito Indre y nuestra Red Nacional de Laboratorios de
Salud Pública, que conforma esta gran célula de científicos y de
investigadores que ellos son los que nos proveen el material, las
muestras y el material genético para poder hacer estos análisis. Un
agradecimiento a la unidad que tan gustosamente me ha tocado dirigir en
estos últimos años y unas pequeñas fotografías de la cantidad de
personas que están trabajando no sólo en la caracterización genética,
sino en el diagnóstico, en buscar evaluaciones técnicas de los estuches
comerciales, hay muchas personas que están trabajando atrás de esto. Y,
bueno, mi agradecimiento para todos ellos y para el doctor Gatell y para
el doctor Alomía por la invitación a esta ponencia. Muchas gracias. HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias, doctor Ernesto Ramírez. Esto era
lo que les queríamos mostrar. Efectivamente, ya me acordé que fue Arturo
Contreras, de Pie de Página, y Daniela Pastrana, quienes preguntaron
esto. La pregunta en el momento fue exactamente esta, había salido una
noticia sobre un virus que circulaba en Bérgamo, Italia, y que se había
presentado una mutación y se atribuía en medios de comunicación a una
posible mayor virulencia, es decir, la capacidad de causar enfermedad
grave. La respuesta nos la acaba de dar el doctor Ernesto Ramírez, la
teníamos ya porque hacemos estos análisis con este magnífico equipo de
científicas y científicos que trabajan en el Indre, trabajan las otras
instituciones públicas que fueron mencionadas, a quien también les mando
todos mis saludos y respetos a nombre del doctor Alcocer, nuestro
secretario y de todo el equipo de la Secretaría de Salud. Sentimos un
gran orgullo por esta comunidad científica que trabaja en las
instituciones académicas y de investigación públicas y también en
nuestras instituciones de salud, incluyendo desde luego nuestro Indre,
que es una institución de la que nos sentimos muy orgullosos y también
la Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública. Esta está conformada
por los 31 laboratorios estatales de salud pública, el laboratorio de la
Ciudad de México, que no es formalmente un laboratorio estatal de salud
pública, pero tiene varias competencias técnicas muy sobresalientes y es
parte de nuestra Red Nacional de Laboratorios de Salud Pública. Vamos a
dar lugar a preguntas. Empecemos aquí con Héctor García, Demian, Liliana
Noble, Juan Carlos. PREGUNTA: Subsecretario, buenas noches. Héctor
García, de Diario Basta y Grupo Cantón. Rápidamente, sabemos que el 30
de este mes usted comparece ante la Cámara de Diputados y queremos saber
cómo va a enfrentar a ellos, porque seguro que va a ser duramente
cuestionado. Y la otra, el secretario de Educación Pública anunció que
posiblemente en unos 15, 20 días en los estados de Chiapas y Campeche
regresarían a dar clases ya presencialmente, ¿podría ser esto posible?
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias. Sobre lo primero,
efectivamente, tenemos el privilegio de haber sido convocados por el
Senado de la República varios funcionarios de Salud, empezando por
nuestro secretario, el doctor Alcocer, también los directores de las
instituciones de seguridad social, el IMSS, el Issste y el director de
Insabi, y un servidor, Hugo López-Gatell. ¿Cómo vamos a presentarnos?
Con el sentido de responsabilidad que implica el ser servidor público y
estar siempre a disposición del Poder Legislativo para ser cuestionados
por cualquier inquietud que pudieran tener los representantes directos
del pueblo, que son los miembros del Poder Legislativo, y desde luego
abiertos a recibir toda clase de preguntas, comentarios, sugerencias,
críticas, observaciones. Siempre consideramos que es muy enriquecedor
escuchar perspectivas diferentes a la que uno puede tener, y eso
construye a las instituciones mexicanas, eso hace también un sentido de
transparencia de cara a la nación. Asumo que la comparecencia será
abierta al público a través de los medios digitales, y desde luego
siempre es algo que consideramos muy productivo. Respecto a lo que
señaló el maestro Moctezuma Barragán, el secretario de Educación
Pública, se refiere a lo siguiente que hemos estado mencionando en días
recientes. Ningún recinto escolar se recomienda que abra cuando los
semáforos no estén en verde, esto lo hemos comentado recientemente a
pregunta de Héctor García, lo comentamos respecto al estado de Jalisco,
pero aplica para todo el país. Como decía, precisamente ese día, hace un
par de días, el secretario Moctezuma Barragán ha sido realmente un
aliado fundamental de la salud en la respuesta a esta epidemia, porque
ha estado sumamente enfocado a verificar que todas las responsabilidades
que le corresponden a la Secretaría de Salud se cumplen en favor de la
salud y la protección de la salud de todas las trabajadoras y
trabajadores del sistema educativo nacional y, por supuesto, de las
personas educandas, tanto jóvenes niños, adultos, etcétera, todo el
sistema. Hemos tenido una conversación sumamente fluida, muy productiva
además que creo que nos ha alimentado tanto al sector salud como al
sector educativo y periódicamente nos reunimos a revisar las curvas
epidémicas, las proyecciones matemáticas, los escenarios para
identificar cuándo podrían estar las fechas en donde se anticipe una
apertura de los recintos escolares. Chiapas y Campeche son los dos
estados que pasaron a color amarillo más recientemente y, de acuerdo a
las predicciones, probablemente serían los primeros que pasarían a
semáforo verde. Como digo siempre, si y sólo si se mantienen las
actividades de desconfinamiento en una forma ordenada y estos dos
estados igual que cualquier otro de cualquier país del mundo no están
exentos del riesgo de un rebrote, pero si se cumplen todas las
condiciones, ojalá que no haya rebrote, que pasen a color verde y en ese
momento es donde se pensaría que pudieran abrirse las clases. Sin
embargo, el secretario Moctezuma ya ha emprendido una serie de
actividades de preparativos para que en su momento antes de empezar
clases empiecen una serie de actividades preparatorias que podrían tener
lugar ya durante semáforos amarillos en las entidades federativas para
ir acondicionando los recintos físicos y familiarizando al personal
educativo con las distintas responsabilidades tanto en materia educativa
como ahora en la seguridad sanitaria de los miembros de la comunidad
educativa. Muchas gracias. Liliana Noble, Pulso Saludable, estaba antes
Damián, ya me lo salté; Liliana, que ayer no le tocó. PREGUNTA: Si
quiere, él. HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: ¿Le pasa la palabra a Damián?
Demián, usted habló en la mañana, Damián. No, adelante. PREGUNTA: Es, de
hecho, Demian Duarte, de Pasión por los Negocios, y canal de YouTube
Demiándu10, Política y Rock and Roll Radio, Lobos FM y los que se
acumulen. Doctor, en la mañana platicábamos sobre un tema muy en
particular que me interesa y es este asunto de la recomendación que hace
la OMSS de estudiar quizás posibles no vacunas, porque sabemos que el
proceso de las vacunas es mucho más complejo de desarrollar, pero sí
posibles tratamientos, medicamentos que se basen en la medicina
tradicional, en la herbolaria, que usted lo manifestaba en la mañana,
México es muy rico en esta tradición tenemos para tirar para arriba,
como decimos en el norte, soluciones a este tipo de males. En particular
yo me refería a 18 experiencias o casos de estudio y que incluso muchos
están en manos de la Cofepris. La pregunta, con el ánimo de redondear lo
comentado en la mañana, es: ¿qué tan avanzados están, qué expectativa
puede tener, válgame pues, el ciudadano mexicano en particular de
encontrar este tipo de soluciones? Y si me permite, se la dirigiría al
doctor Alomía, digo, para no sobresaturarlo. En mi estado estamos en
amarillo y nosotros estamos muy contentos de estar en amarillo, de
hecho, es mucho más llevadera la vida, nada más que el secretario de
Salud de Sonora, el contador público Enrique Clausen, sigue espantando a
la gente con el petate del muerto, dice que si no dejan de salir y que
si siguen haciendo quién sabe qué nos van a regresar a naranja.
Entonces, la pregunta. Yo veo las estadísticas que usted muestra doctor
Alomía y que tenemos 20 por ciento de ocupación en camas hospitalarias,
que tenemos el 11 por ciento en camas de COVID, que la velocidad de la
pandemia está reduciendo, vi la estadística que presentó el doctor
López-Gatell hoy por la mañana. No es mi ánimo amarrar navajas ni nada,
nada más que evidentemente que eso genera confusión en el ciudadano.
Recibimos un mensaje de aliento, por una parte; recibimos un mensaje de
desaliento, por la otra. ¿A quién le tenemos que hacer caso? Gracias.
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Doctor Alomía, sonorense ilustre. JOSÉ LUIS
ALOMÍA ZEGARRA: Con mucho gusto. No, yo creo… Digo, nos ha tocado leer y
ver estas declaraciones que hace precisamente a través, lógicamente, del
vocero oficial de la Secretaría de Salud del estado de Sonora. Me parece
que están dentro de un marco que precisamente tiene como principal
objetivo la prevención. Como bien comentan, Sonora está en semáforo
amarillo, lo que puede suceder cuando un estado, una localidad está en
este tipo de riesgo y por lo tanto hay un incremento de posibilidad en
realizar actividades en el espacio público y sobre todo incrementar las
actividades sociales, lleva implícito un riesgo que, si esto no se
realiza de una manera ordenada, paulatina y con todas las medidas de
prevención que se deben de llevar a cabo, efectivamente, no sólo Sonora,
sino cualquier estado que está en amarillo puede regresar al naranja o
cualquier estado que esté en naranja puede regresar al rojo, porque
recordemos que precisamente lo que el semáforo de riesgo COVID mide,
como su nombre lo dice, ese es el riesgo potencial futuro de que se
incremente la trasmisión y esto lógicamente se reflejaría, a su vez, en
que el nivel de riesgo que miden estos 10 indicadores del semáforo
incrementen el riesgo y por lo tanto la transmisión. Entonces, a mí me
parece más bien o identifico que el mensaje que da la Secretaría de
Salud del estado de Sonora es: ‘Estamos en amarillo, pero por favor, por
favor comunidad, por favor población, grupos de Sonora, ciudadanos,
habitantes del estado y de las diferentes localidades tomemos esto con
mucha precaución, tomemos esto con mucha precaución en el sentido de que
le recuerdo a la población lo que fue hace unos meses estar con los
hospitales con alta saturación, con alta demanda de consultas, con en su
momento intervenciones que se tuvieron que llevar a cabo en mantener
lógicamente a la población en casa y evitar la circulación en el espacio
público’. Entonces, yo identifico más como un llamado a la población
basado en recordarles cómo estuvo el estado hace un tiempo, y decir ya
que de manera conjunta todos logramos el amarillo, pues hagamos lo
conducente para poder continuar en ese color, y más bien en vez de
regresar al naranja, como lo comentan, a lo mejor y aspirar en las
siguientes semanas poder llegar a un verde. Entonces, yo creo que
mientras la población siga atendiendo las indicaciones, yo creo que es
un objetivo que pueden lograr en un futuro cercano. HUGO LÓPEZ-GATELL
RAMÍREZ: Muy bien. Sobre la otra pregunta, sí, efectivamente, es
deseable que se haga investigación en el desarrollo de tratamientos para
el COVID-19 o la COVID-19, para el virus SARS-CoV-2, no existe hasta el
momento ningún tratamiento específico. En otras epidemias, el proceso de
descubrimiento durante la emergencia ha llevado a avances muy
significativos, no necesariamente se logra tener ya una solución
farmacéutica, es decir, un producto de tratamiento durante el periodo
que permanece una epidemia, pero a veces deja como consecuencia positiva
descubrimientos que, aunque quedan un poco en fase sólo de conocimiento
y no de producción, se retoman más adelante. La propia vacuna, una de
las candidatas a vacuna, la vacuna de AstraZeneca es propiedad
intelectual de la Universidad de Oxford en primera instancia, y el
desarrollo tecnológico de esta vacuna se avanzó durante la epidemia de
MERS, que es otro de los coronavirus altamente patógenos junto con el
SARS-1, que afectó, de origen también en China en el año 2002-2003 y el
MERS estuvo en 2011. Y a partir de ahí se hizo desarrollo tecnológico,
se quedó un poco estancado porque ya no había un incentivo desde luego
de mercado o de uso, pero luego ha sido retomada y parte de la razón por
la que ha sido abreviado el proceso entre el descubrimiento y la
producción es por esto. Tratamientos puede haber muchos, hay distintos
blancos terapéuticos. Usted comentaba en la mañana la inmunomodulación,
hay varios productos estos de origen de la herbolaria que tienen un
mecanismo de acción de inmunomodulación, es decir, modificar la
capacidad de respuesta del sistema inmune, en algunos casos para
disminuir el daño inflamatorio que es muy característico, aunque no
exclusivo del COVID o la COVID, pero es uno de los componentes
principales y en otros casos es la idea de potencializar la respuesta
inmune dirigida a neutralizar el virus. No conozco cuál es el estado que
guarda los productos que menciona, han sido sometidos a Cofepris, voy a
solicitar al titular de Cofepris, al doctor Novelo, que sea tan amable
de darme un informe sobre cuál es el estado que guardan y cuáles son los
elementos que parecieran estar encaminados a una solidez científica
necesaria en todos los casos para una potencial autorización sanitaria y
lo podemos comentar. Gracias. Liliana Noble, Pulso Saludable. PREGUNTA:
Buenas noches. Liliana Noble, de Pulso Saludable. Tengo dos preguntas, a
ver si da tiempo para la segunda para usted, doctor Gatell. La primera
para su invitado, doctor Ramírez. Estos cinco grupos y 17 linajes son…
¿se deben de pensar como mutaciones? o cuando ustedes nos hablan de
cepas yo entiendo el virus ¿y en un proceso de mutación fue que cambió o
no necesariamente? Esa sería mi pregunta. Y, doctor Gatell, bueno,
Vladimir Putin ya ofreció la vacuna a todos los integrantes de la ONU y
a todo el mundo, pero no me queda claro si ya está publicados estos
resultados de seguridad y eficacia de la vacuna, que parece ser muy
prometedora, pero hasta no ver no creer. ERNESTO RAMÍIREZ GONZÁLEZ:
Muchas gracias. Efectivamente, la distribución o la forma en cómo se
agrupan estos clados en estos cinco grupos y 17 linajes es debida a
cambios en esa secuencia nucleotídica, cambios en algunas de sus letras,
en algunos de sus nucleótidos y esto va haciendo que el virus vaya
cambiando constantemente. Un ejemplo tal es una mutación muy específica
que últimamente se ha estado platicando mucho de ella, que es la
mutación en la posición 614 de la proteína de la espícula del virus. Esa
mutación hace que se abran dos grandes grupos, por ejemplo, que se
pongan los grupos L y S de una parte y los grupos G, GH y GR de otro
lugar. Entonces, estas mutaciones van haciendo que los grupos se vayan
distribuyendo o agrupando de diferente manera, específicamente por
cambios en la secuencia nucleotídica, justo esa es la razón de ser de la
presencia de estos grupos. HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias,
doctor Ramírez. Sobre la vacuna rusa Sputnik V o Sputnik 5, qué bueno
que me lo pregunta. Hace unos días, el jueves pasado que comenté que
tuvimos una reunión con el laboratorio mexicano Landsteiner, quien se ha
asociado con el gobierno ruso para potencialmente ser quien comercialice
o distribuya la vacuna, vi una serie de reacciones en redes sociales un
tanto inquietantes en la medida en que estaban, como suele ser con la
infodemia, no han amparados en realidad y distorsionaban cosas que hemos
dicho. Algunos interesantemente decían: ‘Ya aceptaron la vacuna rusa’,
recibimos incluso correos electrónicos anónimos diciendo: ‘Cuidado, no
vayan a aceptar la vacuna rusa’, y otros decían al revés, días previos,
que estábamos vetando la vacuna rusa. Es importante que la población
visualice que aquí no se trata de deseos o preferencias o caprichos y
que se vete o se acepte anticipadamente ningún producto, sea de
cualquier país del mundo, sea de cualquier fabricante del mundo. No
funciona así el proceso de regulación sanitaria y tampoco las políticas
públicas en donde se definen los candidatos deseables de vacunas. La
manera en que funciona es: tenemos varios comités, hemos platicado aquí,
hay un grupo general de coordinación sobre la evaluación de la vacuna y
este grupo, obviamente, lo dirige el secretario de Salud y me ha
encomendado a mí coordinar los distintos subgrupos de trabajo. Tenemos
un comité científico, un comité técnico que ha integrado Conacyt, y
agradecemos a la doctora Álvarez-Buylla, en el que participan personas,
especialistas en virología, inmunología, biología molecular, medicina
clínica, infectología, vacunología específicamente como una de las
subdivisiones o subramas de especialidad de la infectología, etcétera.
El propósito de este comité es tener un reconocimiento del avance en la
evidencia científica de los distintos productos candidato. Aquí
aprovecho para responder de manera puntual. Este grupo ha identificado
que aún no están disponibles al público, desde luego, el público
especializado, informes sobre los resultados de ensayos clínicos fase 3
de la vacuna Sputnik, no conocemos que estén publicados en una revista
científica revisada por pares, arbitrada, etcétera. Hasta ahorita el
único elemento que hay de esta vacuna es los resultados del estudio fase
2, que fueron publicados el 4 de septiembre en la revista Lancet, una
revista muy competente, muy prestigiada y están publicados los
resultados, pero los de fase 3 no, que es donde tendríamos un mejor
reconocimiento sobre la eficacia y otras dimensiones de la seguridad. El
otro grupo que tenemos es el grupo técnico asesor del Programa Nacional
de Inmunizaciones, en este participan también personas expertas, no
solamente en estas ramas de las ciencias de la salud y las ciencias en
general, sino personas familiarizadas con la ética, con la economía de
la salud y con otras dimensiones de la actividad social o sociológica. Y
el propósito de ese otro comité es asesorar al Programa Nacional de
Inmunizaciones sobre el diseño del mecanismo de inmunización o el
esquema de inmunización, la logística, las condiciones de operación, las
necesidades que tendría la inmunización contra COVID. Estos dos grupos
además participan conjuntamente en el grupo mayor en el que también
están involucradas la Secretaría de Economía, por supuesto la Secretaría
de Relaciones Exteriores, el IMSS, el Consejo General de Salubridad, el
Instituto Nacional de Salud Pública, etcétera. Y todo este grupo está
formulando el plan general de la vacunación contra COVID. Y por ahí hay
algunas también inquietudes sociales que se preguntan ¿dónde está el
plan?, el plan está en construcción. ¿Por qué no está terminado? Porque
no existen en el mundo entero resultados de los ensayos clínicos fase 3,
conózcase claramente esto, que hoy 22 de septiembre ningún producto
candidato a ser una vacuna COVID ha presentado resultados sobre los
ensayos clínicos de la fase de investigación clínica 3, esto es
indispensable no solamente para proceder a la evaluación del registro
sanitario, ahí otro comité, el Comité de Moléculas Nuevas, que asesora a
la Comisión de Autorización Sanitaria de Cofepris y en su momento
revisará el expediente que presente el proveedor, candidato o titular de
la patente de las distintas vacunas. Pero el plan lo arrancamos hace más
de tres meses para diseñar y hasta el momento solo con base en
escenarios hipotéticos cuáles podrían ser los esquemas de vacunación, la
logística, la operación, las necesidades, los blancos de prevención,
habíamos comentando también que puede haber múltiples blancos de
prevención, evitar la infección, evitar la enfermedad, evitar la
enfermedad grave, evitar la transmisión, evitar la muerte, etcétera.
Todo esto está en proceso, conforme surgiendo la evidencia científica se
van incorporando los elementos de certidumbre y en su momento, con
antelación suficiente a la posibilidad de tener la vacuna, el propio
comité trabaja para obtener de manera lo más pronto posible la vacuna
entre los distintos candidatos. Como se comentó, lo comentó el canciller
esta mañana, México se adhirió al mecanismo colaborativo de la
Organización Mundial de la Salud, Covax y de ahí vamos a tener una parte
importante de nuestra dotación de vacunación y otra posiblemente vendrá
de las negociaciones directas con los posibles candidatos y estamos
hablando de todo el espectro. INTERLOCUTORA: Los resultados de la fase 3
describen los usos que se debe dar a la vacuna y por eso también no se
puede armar un plan si no sabes a quién se lo vas a poner. HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Es correcto, justamente, justamente. En la fase 1
ya habíamos dicho, generalmente son estudios pequeños, 10, 15, 20, 30
personas en forma extraordinaria, como pasó con la vacuna de AztraZeneca
se hace un estudio muy grande con mil 77 sujetos en ese estudio de fase
1, es inusual y eso es una virtud importante en términos de robustez
científica, pero generalmente son menos de 100 sujetos en fase 1. El
objetivo fundamental es seguridad y mecanismos, principio activos o
mecanismos de respuesta. En fase 2 son unos pocos centenares de
personas, nuevamente seguridad y también eficacia ya con indicadores más
cercanos a la protección directa, por ejemplo, la generación de
anticuerpos, la respuesta inmune celular a través de distintos
marcadores, etcétera. Y la fase 3 generalmente son ensayos de 10 mil, 20
mil, 30 mil personas nuevamente seguridad y además eficacia ya con el
blanco de prevención, es decir, el objetivo de prevención más directo,
por ejemplo, evitar infección o evitar enfermedad o evitar enfermedad
grave o evitar la muerte o evitar transmisión y dependiendo del diseño
del estudio es que se pueden responder estas preguntas. Generalmente, en
los estudios iniciales de fase 3 se reclutan a personas siempre
voluntarias, pero que son saludables y no se tiene un reconocimiento tan
detallado de la respuesta inmune en subpoblaciones, por ejemplo,
personas con inmunosupresión o personas en distintos espectros de la
edad, etcétera. De modo que el uso exacto se va definiendo, primero, con
escenarios hipotéticos, se hacen supuestos de cómo podría funcionar la
vacuna y con eso se empiezan a hacer diseños, prototipo del esquema de
vacunación, eso ya lo hemos estado trabajando. No lo vamos a hacer
público, que quede claro. ¿Por qué razón? Porque son escenarios
hipotéticos, conforme se vaya conociendo ya con certidumbre cómo
funciona la vacuna uno, la vacuna dos, la vacuna tres y vayamos
seleccionado los candidatos más apropiados, entonces sí ya implantaremos
el diseño del esquema de vacunación, la logística, la operación y
haremos público cuáles son los esquemas de vacunación candidato. Muchas
gracias. Aquí terminamos, 20 horas con siete minutos. Muchas gracias por
sus preguntas, nos vemos mañana miércoles. Gracias, gracias, doctor
Ramírez. ---   VE 1271.