sábado, 04 de julio de 2020 Fecha de publicación

Versión estenográfica. Conferencia de prensa. Informe diario sobre coronavirus COVID-19 en México

Versión estenográfica. Conferencia de prensa. Informe diario sobre coronavirus COVID-19 en México

Contenido

HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ, SUBSECRETARIO DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA
SALUD: Muy buenas noches. Son las 19:00 del sábado 4 de julio de 2020.
Estamos en el Palacio Nacional de México, en la Ciudad de México y vamos
a iniciar la conferencia de prensa diaria sobre COVID-19, la pandemia
causada por el nuevo coronavirus SARS-CoV-2. Hoy vamos a tener el
informe técnico y vamos a abrir a preguntas y comentarios para abordar
los distintos temas que hemos trabajado. Le pido al doctor Alomía si lo
presenta. Por favor. JOSÉ LUIS ALOMÍA ZEGARRA, DIRECTOR GENERAL
EPIDEMIOLOGÍA: Con mucho gusto, señor subsecretario. Muy buenas tardes
todas y todos. Bienvenidos a la conferencia vespertina 127, ya en el 34
día de la Nueva Normalidad precisamente caracterizada por el semáforo de
riesgo COVID que veremos en la siguiente diapositiva, es el semáforo
precisamente que está vigente para el día de hoy y estará vigente para
el día de mañana, a partir del lunes entrará en vigencia el semáforo
presentado el día de ayer. Si vemos la siguiente diapositiva. Aquí
siempre llamando la atención del público que nos escucha a través de los
medios de comunicación y las redes sociales, que precisamente el
objetivo que tiene el semáforo de riesgo COVID es alertarnos como
población en la entidad federativa en la que nos encontramos residiendo
en este momento sobre este riesgo que tenemos de podernos contagiar de
la enfermedad dado que los indicadores precisamente apuntan y en su
momento nos revelan cuáles son estas características que están presenten
y que favorecen a que existan contagios en cada una de las entidades. Es
por eso que las entidades que ustedes ven aquí en función de la magnitud
con que se permiten, el aforo con que se permite realizar, las
recomendaciones que se permiten que se emiten son precisamente para
poder disminuir la movilidad y la interacción entre personas y por ende
limitar la posibilidad de contagios. Si vemos la siguiente diapositiva.
Vemos otro grupo de actividades. Hoy no las estamos repasando una por
una, más bien queremos hacer énfasis en que la recomendación a la
población es poder sumarse a acatar precisamente las restricciones que
aquí vienen. En su momento los gobiernos locales, el gobierno federal
también hace la contraparte que le corresponde para mantener la
regulación de estos diferentes tipos de comercios, de áreas, de lugares,
etcétera, para que puedan acatar las medidas que se están dando. También
el llamado es a la población, a que de manera voluntaria también evite
en un momento determinado acudir a las lugares, áreas, espacios que se
encuentran en este momento cerrados si su semáforo en su entidad
federativa se encuentra en rojo; o entonces estar pendiente de que el
aforo y por lo tanto la cantidad de personas que están al interior de
alguno de estos negocios, espacios públicos etcétera, si ven que está en
demasía, también preferiblemente tomen la decisión de no ingresar o
hacerlo cuando los aforos en su momento así lo permitan. La importancia
de esto es como lo acabamos de comentar, mientras menos interacción
haya, sobre todo cuando estamos en un semáforo en color rojo,
disminuimos entonces la posibilidad de contagiarnos de una persona que
pudiera estar teniendo el virus. Pasemos a la siguiente diapositiva. Es
precisamente el panorama internacional. No ha tenido prácticamente
cambios importantes en función del porcentaje, estaríamos prácticamente
ya por llegar a los 11 millones de casos confirmados a nivel mundial, de
los cuales, el 22 por ciento han iniciado con signos y síntomas en los
últimos 14 días; y de este grupo, que es precisamente la pandemia activa
a nivel mundial, ahora el 58.4 por ciento se concentra en la región de
las Américas y es donde está activa la pandemia y que además durante
prácticamente el último mes no ha dado signos de que quiera reducir, se
ha mantenido esa proporción y, sobre todo, el número total de casos que
también vemos incrementando el día de hoy se mantiene bastante activa.
Veamos la actualización de los datos en México para el día de hoy. Son
634 mil 991 las personas que fueron clasificadas como casos sospechosos
y por lo tanto ingresaron al protocolo de estudio de la enfermedad; de
estas, 252 mil 165 se han confirmado hasta el momento para COVID-19
dando positivas a la prueba del virus SARS-Cov-2, pero también 308 mil
439 dieron o han dado negativo hasta el momento y por lo tanto ha sido
descartada la enfermedad. Hay dos grupos que pertenecen al total de
casos confirmados, unos son los confirmados activos, es decir, los que
iniciaron signos y síntomas en los últimos 14 días, 26 mil 75 y otro
grupo de personas que también se actualiza son las lamentables
defunciones, el día de hoy 30 mil 366 son las personas que fallecieron y
que su prueba de laboratorio dio positiva a el virus SARS-CoV-2. Veamos
la siguiente diapositiva, que va ser la distribución por entidad
federativa de todos los casos que hasta el momento se han confirmado.
Podemos ver el tamaño de las barras y los números totales para cada una
de ellas. La siguiente diapositiva es en relación al grupo precisamente
de casos activos, tanto de los casos que se han confirmado ya con un
resultado positivo de laboratorio como aquellos que todavía se mantienen
en la clasificación de sospechosos. Los vemos también distribuidos por
entidad federativa para poder identificar en dónde están estos casos
confirmados activos y en dónde podemos esperar que se incremente esta
actividad, este periodo de 14 días en relación a las barras naranja
claro, que son las que nos representan donde se concentran en su mayoría
los casos que son aún sospechosos para cada una de las entidades
federativas. Veamos la siguiente diapositiva. Es la distribución de las
personas que han fallecido por fecha en la cual ocurrió la defunción,
también tenemos graficadas en la barra color naranja claro las personas
que también fallecieron, pero que todavía no han sido confirmadas,
estamos esperando resultado de laboratorio, aunque sabemos que al menos
la mitad de este número de defunciones muy probablemente se confirmen en
los siguientes días. Vemos también un poco el comportamiento en función
del tiempo de cómo se han estado presentando las mismas. La siguiente
diapositiva es también la distribución de las defunciones, pero ahora
por entidad federativa para poder también identificar cuáles son las que
llevan de alguna manera la mayor carga, así como también la expectativa
de dónde ésta se puede incrementar en los siguientes días o dónde
también se están concentrando la mayoría de las defunciones que aún son
sospechosas porque todavía no tienen un resultado de laboratorio. La
siguiente diapositiva es la distribución de casos confirmados y aún
sospechosos por fecha en la cual iniciaron síntomas de la enfermedad.
Esto lo que nos da es la imagen de lo que nosotros denominamos la curva
epidémica de cómo ha estado sucediendo ésta a nivel nacional. Recordemos
que esta es la suma de todas las personas que han dado positivo en el
color guinda, o que están aún pendientes de un resultado, pero que
presentaron signos y síntomas compatibles con la enfermedad en las 32
entidades federativas, por lo tanto su comportamiento precisamente
depende de la suma de como se está comportando en cada una de ellas.
Veamos la siguiente diapositiva, en donde nos quedamos. Mostramos ahora
precisamente el cambio porcentual de los casos confirmados acumulados,
es decir, de los casos que teníamos el día de ayer a los que teníamos al
día de hoy, cuál fue ese incremento en porcentaje. Esta es una gráfica
que se había presentado justo hace una semana, la estamos integrando
nuevamente al reporte porque además nos permite ver un poco cómo está la
velocidad en función de la transmisión en relación justo a los casos
confirmados. Vemos que el incremento en las últimas 24 horas fue de un
2.8 por ciento. Vemos que este incremento se ha mantenido para los
últimas dos semanas, al menos estable; pero si lo vemos desde que inició
la epidemia en México es clara la desaceleración y la disminución de
este incremento diario que hemos tenido desde que iniciamos con los
casos, es un indicador interesante que vamos a estarle dando seguimiento
cada cierto tiempo para ver cómo se va comportando ya que nos puede dar
información muy valiosa. Veamos la siguiente diapositiva. Es
precisamente las personas que hasta el momento se han recuperado. Para
el día de hoy en las últimas 24 horas se suman cinco mil 104 personas
que se han recuperado, representan el 60 por ciento de todos los casos
confirmados. Vean también lógicamente cómo se han ido incrementando en
la medida también que la epidemia lo ha hecho, pero ya para el día de
hoy son 152 mil 309 las personas que felizmente han recuperado, se han
recuperado la enfermedad en México. Veamos el siguiente grupo de
diapositivas. Son precisamente la ocupación y disponibilidad
hospitalaria, la tasa de notificación fue nuevamente del 98 por ciento,
lo cual nos da una muy buena señal. Aquí vemos que la ocupación de camas
de hospitalización general a nivel nacional es del 44 por ciento, lo
cual deja 16 mil 753 camas todavía disponibles, distribuidas lógicamente
en todo México, pero entonces podemos ver en función de los porcentajes
por entidad federativa cómo está esta distribución. Ya veíamos que
Tabasco había rebasado ese nivel de seguridad de al menos tener un 30
por ciento de disponibilidad, de hecho continuó incrementándose, ahora
es solamente un 20 por ciento de la disponibilidad.  Se han estado
teniendo ya reuniones intersectoriales con el estado para revisar
específicamente en qué municipios, en qué localidades es donde se está
teniendo la mayor saturación para inmediatamente activar otras unidades,
seguir reconvirtiendo camas que no vaya a llegar este nivel a una
saturación que en su momento impida otorgar el tratamiento hospitalario.
Tenemos también el estado de Nayarit por encima de ese porcentaje de
seguridad, también se está trabajando ya en comunicación; y las
entidades federativas aun con el 30 por ciento más de disponibilidad de
camas. Cuando vemos las camas que son para pacientes graves críticos,
que es la siguiente diapositiva, aquí sí hay mayor disponibilidad, de
hecho todas las entidades federativas aquí sí están por encima de este
nivel de seguridad del 30 por ciento. Son cinco mil 978 camas de este
tipo a nivel nacional que todavía están disponibles con una ocupación
del 39 por ciento. Sería la actualización para este día. HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Gracias, doctor José Luis Alomía, director general
de Epidemiologia de la Secretaría de Salud. Vamos a abrir a preguntas.
Usted, por favor y nos vamos aquí. PREGUNTA: Gracias. Arturo Contreras,
de Pie de Página. Hace como dos semanas la Ciudad de México implementó
este nuevo programa de detección de casos y de rastreo de contactos.
Quería saber si hay algún otro gobernador de algún otro estado, en las
juntas que tienen los jueves, que nos informan los viernes, que haya
pensado en incorporar este tipo de sistema. No sé si, por ejemplo, el
gobernador Del Mazo en el Estado de México, en las áreas conurbadas de
la Ciudad de México, que es donde mayor impacto podría tener y donde la
curva va parecida a la Ciudad de México por la zona. No sé si haya
alguna notificación. No sé si en Nuevo León, por ejemplo, que ya empieza
a despegar ya el número de casos. HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Gracias por
la pregunta. Un programa… permítame comentar, para quien no lo recuerde,
o no esté familiarizado en qué consiste este programa que el gobierno de
la Ciudad de México presentó hace dos semanas y media, es el programa de
detección, cuidado y resguardo, Protección, Cuidado y Resguardo es como
se llama formalmente, que consiste en un acercamiento a la comunidad.
Durante la fase intensa de la epidemia, uno de los elementos
fundamentales, posiblemente el más importante, fue el garantizar la
disponibilidad de camas hospitalarias para poder atender a toda la
población que necesitara ser hospitalizada de acuerdo a las indicaciones
médicas, de acuerdo a la situación de salud que presente, pero también
existen oportunidades importantes de reducir una brecha de tiempo que
hemos estado observando en todo el país. Ciertamente de la Ciudad de
México no era la más afectada por este problema, pero sí igual que todo
el país tenía hasta cierto punto este reto que consiste en que las
personas que están enfermas de COVID acudan a atención médica más
pronto. ¿Por qué acudir más pronto? Porque COVID, enfermedad infecciosa
puede causar una forma grave por daño a los pulmones, principalmente,
COVID ciertamente el virus que causa COVID puede dañar otros órganos,
pero primariamente daña al aparato respiratorio, está todo un espectro
de la enfermedad, desde la enfermedad leve que se presenta con fiebre,
tos, dolor de cabeza, dolor de garganta y otros síntomas, pero no pasa
de eso, dura 15 días, se recupera espontáneamente. Hay personas que
tienen un poco más de síntomas o los síntomas son un poco más intensos o
debilitantes. Y, finalmente, hay personas que están seriamente enfermas
y en general como hemos dicho, pero no pierdo la oportunidad de
recordarlo, son las personas mayores de 60 años o bien que tienen
enfermedades crónicas, diabetes, hipertensión, obesidad y sobrepeso, que
fuman, el tabaquismo en sí mismo es una enfermedad y el tabaco es
invariablemente dañino a la salud, es un producto muy nocivo para la
salud en cualquiera de las formas de exposición, en combustión, fumado,
vapeado o cualquier modalidad. Estas son las principales enfermedades
crónicas que pueden aumentar el riesgo de complicaciones. ¿En qué
consisten estas complicaciones? En que se dañen gravemente los pulmones,
que extensamente se inflamen, que pueda haber destrucción del tejido
pulmonar, saturación de líquido que se produce por la respuesta
inflamatoria y al haber líquido al interior de todos los compartimentos
de los pulmones que se llaman alveolos, son microscópicos, son unas
pequeñas bolsitas en las que ocurre el intercambio de oxígeno por
bióxido de carbono, cuando se llenan de líquido por efecto de la
inflación no se puede respirar. Hace aproximadamente dos meses y medio
empezó a ser más consistente la evidencia científica que identifica que
las personas que tienen la forma grave de COVID, si llegan más temprano
a los hospitales, tienen la posibilidad de ser atendidas con otras
modalidades. Dejo en claro, no de tratamientos, desafortunadamente no
hay medicamentos específicos que hayan demostrado ser suficientemente
útiles para disminuir la intensidad de COVID. Pero, ciertamente, uno de
los elementos que causa el daño a distintos órganos es la falta de
oxigenación durante un periodo largo. En el momento en que se empiezan a
dañar los pulmones, empieza a perderse la capacidad de oxigenar la
sangre y de oxigenar, por consiguiente, los órganos, todos los órganos:
los riñones, el hígado, el corazón, el cerebro, todos los órganos. Este
periodo puede durar algunos días, uno, dos, tres, cinco días. Una
persona puede estar ya con un daño importante en los pulmones y no
percatarse porque no siente la dificultad para respirar, pero la falta
de oxigenación, que empieza primero con una reducción relativamente
pequeña del porcentaje de oxigenación, del porcentaje de saturación de
oxígeno en la sangre, empieza a dañar los órganos por falta de
oxigenación. Entonces, conforme pasan los días, la oxigenación es cada
vez menor y el daño a los distintos órganos es cada vez mayor. Si las
personas acuden cada vez más tempranamente a los hospitales, pueden
tener, entre otros cuidados, una mascarilla de oxígeno que, sin que sea
el respirador o ventilador mecánico, como se conoce técnicamente, le
proporcione oxígeno y a pesar de que en los pulmones persisten
inflamados, le ayuda a lograr una mayor saturación de oxígeno en la
sangre. La sangre normalmente debe de tener una saturación de oxígeno
mayor al 95 por ciento. Esto suele ser menor en zonas de altitud
elevada, como la Ciudad de México, que está a dos mil 240 metros sobre
el nivel del mar; y en cambio, al nivel del mar debe ser aún más alta,
98 por ciento, por ejemplo. Raramente una persona tiene 100 por ciento
de oxigenación o de porcentaje de saturación de oxígeno. Entonces, este
tiempo es crítico. ¿Cómo lograr que las personas enfermas de COVID
lleguen más tempranamente? Una manera es comunicarlos, aquí lo hemos
dicho muchas veces, por favor no se espere. Si usted tiene enfermedades
crónicas, es mayor de 60 años o incluso si tiene familiares con diabetes
o hipertensión, considérese de alto riesgo de complicaciones si es que
presenta los síntomas de COVID, fiebre, tos, dolor de garganta, dolor de
cabeza. Vaya al hospital para que se detecte más oportunamente si tiene
un daño importante en los pulmones, cómo está oxigenando su sangre, que
se le hidrate. La hidratación es importantísima, la hidratación, dos o
tres litros de agua al día, puede utilizarse los electrólitos orales, el
Vida Suero Oral sobre todo en los primeros días, sobre todo cuando hay
fiebre, porque las personas se deshidratan más durante la fiebre.
Regresando a su pregunta, quise explicar todo esto para poner en
contexto de qué manera funciona el Programa de Detección, Protección,
Cuidado y Resguardo. La idea es acercarse a los servicios a la
comunidad. Entonces, la Secretaría de Salud de la Ciudad de México ha
dispuesto una importante cantidad de personal operativo de campo que va
a los domicilios, tiene también una aplicación móvil que a través de un
mensaje SMS al 51515 permite tener un interrogatorio, un cuestionario
sobre síntomas que podrían hacer pensar que la persona tiene COVID. El
servicio de Locatel reacciona ante ese interrogatorio, tiene ahí la
computadora registradas las personas y les llama cuando tiene un índice
alto de sospecha de que están en riesgo, también se han dispuesto de
centros de detección con pruebas de laboratorio en distintas unidades de
salud comunitarias. Es un programa muy integral que ha permitido en poco
tiempo identificar más tempranamente a las personas en riesgo de COVID,
se ha agregado también un componente importante de estudio y control de
brotes y esto también es muy importante, porque COVID igual que otras
enfermedades infecciosas se pueden presentar en ciertos espacios, la
Central de Abastos, distintas unidades como las casas hogar para adultos
mayores o las guarderías, en fin. Es uno de los programas más acabados.
Si hay otros que tienen, no conocemos a detalle cada uno de ellos, en la
medida en que no todos los estados tienen por qué presentarlo a la
secretaría federal. Cuando lo han hecho, agradecemos ese gesto,
Tlaxcala, por ejemplo, tiene un programa de detección temprana y de
acercamiento comunitario. Este sí tuve el gusto de que me lo explicara
directamente en gobernador Marco Mena y su secretario de Salud, el
doctor Lima. Sí es muy recomendable que las autoridades sanitarias
estatales tengamos presente que la operación de los servicios de salud
no la ejecuta la Secretaría de Salud federal. Eso a veces se olvida y
parece entonces como que la Secretaría de Salud federal es responsable
de todas las operaciones de salud que ocurren en la República. No, desde
1997 cada uno de los estados es responsable de la salud de la población
que reside en su territorio; y tiene independencia, tiene autonomía
técnica, tiene autonomía presupuestal, tiene autonomía operativa, al
personal lo contratan los estados, los planes de trabajo los definen los
estados. Pero la secretaría federal ve con gusto la oportunidad de
apoyar, de dar los lineamientos generales, etcétera. El caso de la
Ciudad de México, por la cercanía física y también la compenetración de
nuestros grupos profesionales, sí tenemos una participación un tanto más
activa y hemos acompañado este programa, que es iniciativa de la Ciudad
de México, pero que hemos podido apoyarles en algunos aspectos. Gracias
por la pregunta. Vamos a darle la palabra a usted y luego nos iremos
acá. PREGUNTA: Gracias. Hoy dos de mis compañeros en Milenio publicaron
que, de acuerdo a reportes oficiales, hay un subregistro de al menos el
50 por ciento en las muertes. Encontraron que, al 19 de junio, desde el
inicio de la pandemia en México se han reportado 38 mil 815 muertes por
COVID, esto en la base nacional del Registro Civil que administra el
registro federal de población. Preguntarle: ¿a qué se debe esta
diferencia tan enorme de cifras?, es el 50 por ciento. Hace dos semanas
ustedes reportaron 38 mil 800 muertes y ahorita lo que nos están
reportando son 30 mil muertes en ese sentido. La segunda pregunta sería:
estamos a poco más de dos meses que lleguen las fiestas patrias.
Preguntarle si se van a cancelar, el Grito de Independencia, todas estas
festividades, el desfile de siguiente día. Y la tercera pregunta, al
doctor Alomía preguntarle si ya se adoptó, ya se incluyó al tratamiento
estándar pacientes graves hospitalizados con COVID-19 el uso de la
dexametasona como ha propuesto la Comisión Coordinadora de Institutos
Nacionales de Salud a cargo del doctor Reyes Terán Gracias. HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias por sus preguntas. Sobre esto que
nos relata, es un tema que ha sido de gran interés por supuesto a lo
largo de varias semanas y con frecuencia lo hemos relatado aquí. El
martes próximo pasado, este martes reciente en la conferencia matutina
primero y después en esta conferencia vespertina comenté que desde hace
cerca de tres semanas y media establecimos un grupo de trabajo que
permitirá ahora replicar el trabajo que estamos haciendo desde hace
cinco semanas con el gobierno de la Ciudad de México. Explico de qué se
trata. La vigilancia epidemiológica incluye el reconocimiento de
distintas señales, distintos elementos de información que entre otros
aspectos proceden de la estadística, es decir, de la identificación
numérica de los fenómenos, en este caso cuál es el fenómeno, la pandemia
de COVID, cuál su representación directa, la ocurrencia de enfermedad en
personas y las personas, como lo acabo de comentar pueden tener una
enfermedad leve o pueden tener una enfermedad grave y todos los puntos
intermedios y muy desafortunadamente en México y en el mundo esta
pandemia ha causado una importante mortalidad, es una enfermedad letal,
puede causar mortalidad. Todos estos elementos, la identificación de
personas con el síndrome COVID, la confirmación por laboratorio, la
hospitalización, la recuperación, también hay estadísticas de aspectos
que son positivos y los presentamos aquí, la recuperación, los egresos
hospitalarios, la ocurrencia de ciertas secuelas, la mortalidad, las
comorbilidades, es decir, las enfermedades asociadas. Todo esto es
sujeto de estadísticas. Y en las estadísticas de un fenómeno tan masivo
este y otros, muchísimos otros, la influenza, el dengue, los fenómenos
que ocurren en gran cantidad en la población no es propósito de ningún
sistema de vigilancia del mundo contabilizar todos y cada uno de los
eventos, no es propósito, ni aquí ni en Estados Unidos, ni en Canadá ni
en Francia, ni en Inglaterra ni en Alemania ni en Suiza, ni en China ni
en Corea. Ningún sistema de vigilancia del mundo tiene como propósito
hacer una estadística exhaustiva, un censo de estos eventos. En algunos
países, no en todos, pero en una gran cantidad, no sé en este momento si
es la mayoría o no, tenemos sistemas de estadísticas vitales. ¿Cuáles
son las estadísticas vitales? Los nacimientos, los embarazos, las
muertes, la mortalidad a ciertas edades, la mortalidad infantil, la
mortalidad en edad escolar, la mortalidad en adultos mayores, etcétera,
esas son las estadísticas vitales. A veces se confunden, hay personas
que no están familiarizadas con estos dos universos y entonces confunden
la estadística con la vigilancia epidemiológica o al revés, pero son
ejercicios técnicos, aunque tienen puntos de encuentro, puntos
metodológicamente semejantes, tienen propósitos distintos y tienen
ritmos de operación distintos. En la vigilancia epidemiológica no
solamente durante una epidemia como la de COVID-19, sino en general en
su operación cotidiana, día con día, mes con mes, año con año,
generalmente es de gran importancia tener enfocarse a los fenómenos que
se pueden detectar, analizar y procesar y comunicar de manera rápida, en
tiempo casi real. ¿Por qué razón? Porque muchas de las decisiones que se
tienen que tomar dependen de esa documentación en tiempo real. La
mortalidad o el evento de morir desde luego también se documenta para
fines de vigilancia epidemiológica, pero al igual que otros fenómenos
masivos, hemos dicho técnicamente esto se llama inconmensurables, no son
medibles del todo. Lo que más interesa es tener un reconocimiento de los
patrones de ocurrencia, es decir, la velocidad de cambio o la tasa de
cambio, la propagación territorial, como ocurre en ciertas poblaciones
versus otras, como nos permite comparar el desempeño de los sistemas de
salud y los servicios de salud, una institución respecto a la otra, una
unidad hospitalaria respecto a las demás, etcétera. Para ese propósito
no es necesario tener una contabilidad completa de los eventos, no es
necesario. Ahora que quede muy, muy, muy claro, no quiere decir que no
sea importante contabilizar todos los eventos específicamente los
desenlaces fatales, las muertes, son muy importantes. También que quede
clarísimo y lo hemos dicho muchas veces, lo repito, cada uno de estos
datos puntuales era una persona y debemos tener el respeto y el
entendimiento de la gravedad que implica que se pierda, tan solo una
vida. Pero ahí es donde precisamente está la gran diferencia entre
estadísticas vitales que sí pretenden tener conteos exhaustivos y por lo
tanto sus recursos de información son otros distintos a los de la
vigilancia epidemiológica, centrémonos en la historia de COVID.
INTERLOCUTORA: (inaudible) HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Déjeme se lo
explico para que ahorita… Lo va a ver. En el caso de COVID, esto lo
hemos comentado en varias ocasiones, nosotros registramos los eventos
fatales a partir de la atención médica, las personas que llegan a
atenderse y desafortunadamente fallecen. Algunas de estas personas son
la mayoría llegan como enfermas, como enfermos, se hace el proceso de
vigilancia epidemiológica que incluye la detección y la confirmación por
laboratorio y el registro, la notificación, pero desafortunadamente
otras más llegan demasiados graves y mueren y no se hizo, no se le tomó
una muestra para el diagnóstico de laboratorio, aún más
desafortunadamente otras personas mueren en el trayecto entre sus
domicilios y el hospital y aún más lamentable, algunas mueren en casa.
Por eso hemos insistido una y otra vez y hoy lo acabamos de decir, que
no se esperen, que vayan lo más pronto a casa. Entonces estas tres
variantes lo que dejan es un vacío de información respecto a la
contabilidad para propósitos de vigilancia epidemiológica, tiempo real,
tiempos acelerados, día con día, minuto a minuto de la contabilidad de
muertes. Afortunadamente en México tenemos un muy robusto sistema.
Ahora, vámonos a la otra parte, de estadísticas vitales. ¿Quién gobierna
las estadísticas vitales? El Instituto Nacional de Geografía y
Estadística, el Inegi, es un organismo constitucionalmente autónomo que
se encarga de las estadísticas vitales. ¿Qué instrumento de información
utiliza el Inegi? Recopila información de las instituciones, opera en
tiempos más largos, hace cortes de información anuales, va recopilando
estadísticas intermedias, todavía no son oficiales. Respondo a su
pregunta. Todavía no son oficiales y esas las recopila, pero cuando
llega al final de año hace lo que se llama técnicamente un corte de
información, y luego viene un proceso que dura varios meses en donde
hace una depuración de información que puede estar errónea, equivoca,
confusa, etcétera, eso es el Inegi y son las estadísticas vitales. A
veces se percibe como que se tarda mucho la estadística vital porque
sale generalmente un año después, y aquí se ve con toda claridad por qué
el proceso de estadísticas vitales no es útil a la vigilancia
epidemiológica. Entonces, en este caso el énfasis es tener cuentas
completas, en este caso es tener información útil al minuto en tiempo
real. Pongamos ahora otra institución, que es muy importante también, el
Registro Nacional de Población, Renapo, que tiene la facultad de
coordinar a los registros civiles. El propósito de los registros civiles
es tener el elemento legal de la constatación del fallecimiento de una
persona, y ahí el instrumento es otro, ahí el instrumento se llama acta
de defunción. No confundir el acta de defunción con el certificado de
defunción. El certificado de defunción no es un documento de carácter
legal, es un documento informativo que hace una persona autorizada para
ese propósito, generalmente un profesional médico, médica, esa persona
identifica las causas con un criterio médico que pudieron probablemente
haber causado la muerte, y los registros civiles emiten un documento
legal que es el acta de defunción, y utiliza como fuente de información
el certificado de defunción. Esta información que usted relata a lo
largo de la semana, concretamente el jueves, salió la noticia de un
medio nacional. Como suele ocurrir con las noticias -ayer hablamos un
poco de la infodemia, del interés de las noticias alarmistas y demás- es
parte de la actividad empresarial de los medios de información, ya se
propagó. Démosle crédito, no sé si sea la fuente primaria, pero este
medio mexicano el jueves publicó una noticia con un encabezado falso,
que decía que queríamos ocultar información, con una nota bastante buena
de nuestra compañera, ¿cómo se llama?, Mari Luz Roldán, una nota buena,
un encabezado alarmista y además falso y ahora ya se propagó, está bien,
ya se hizo una noticia vieja, ya se les perdió la primicia a los que la
sacaron el viernes y hoy sábado, pero bueno, eso es entre periodistas ya
verán qué implica. Y usted me pregunta, esa noticia, esos datos, estos
38 mil que usted me refiere ¿son oficiales? la respuesta es no por
varias razones. Renapo también hace un análisis de su información y
documenta que puede tener la información primera era equívoca, era
incorrecta y entre otras cosas, porque el certificado hay muchas
variaciones en la calidad de la información que se pone. Nosotros
recordarán que lo comunicamos desde el 13 de abril, publicamos un
lineamiento técnico para mejorar la calidad del llenado de los
certificados, específicamente relacionados con COVID y cómo los
diagnósticos deberían ser asentados para tener información más
fidedigna. El martes comenté que establecimos un grupo de trabajo, un
grupo técnico en el que partica Renapo y entonces nos aporta esta
información, hay un boletín que emite Renapo de origen, no es de
carácter público, porque precisamente es información preliminar, pero
bueno, está ahora en alcance del público, es parte de nuestro trabajo y
está Inegi, está el Instituto Nacional de Salud Pública, está la
Organización Panamericana de la Salud, entonces estamos haciendo un
análisis integral de la mortalidad en exceso durante la epidemia de
COVID y procederemos además a hacer otros subanálisis de la mortalidad
posiblemente atribuible a COVID y en cuanto tengamos estos resultados lo
presentaremos. Y esto complementa el trabajo que también estamos
haciendo con un grupo diferente con la Ciudad de México. Esa es la
situación. INTERLOCUTORA: (inaudible) HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Una era
también para mí o las dos. INTERLOCUTORA: (inaudible) HUGO LÓPEZ-GATELL
RAMÍREZ: Todavía es temprano para saberlo, no hemos tomado una decisión
formal, vamos a ir monitoreando el semáforo, las tendencias, la
hospitalización, cuando llegue el momento tomaremos una decisión. JOSÉ
LUIS ALOMIA ZEGARRA: En relación a la pregunta de la dexametasona, desde
el inicio de la epidemia en México y cuando se formaron los diferentes
componentes de acción para definir la preparación y la respuesta, uno de
ellos fue, precisamente, el componente de atención médica e
investigación científica. Este componente se conforma por toda una serie
de profesionales de la salud, especialistas sobre todo en la materia,
investigadores y están coordinados por la CCINSHAE, dirigidos por el
doctor Gustavo Reyes Terán y el doctor Simón Kawa. Ellos han estado
dando seguimiento puntual en este componente, es decir, donde se
concentran todos estos científicos, todos estos especialistas, a las
diferentes propuestas, opciones de posibles terapias que pudieran tener
en algún momento algún beneficio para los pacientes con COVID-19, y han
estado un seguimiento muy puntual. Precisamente esta semana que está
terminando ellos tuvieron una reunión en donde definieron ya un
documento que va a ser oficial en los siguientes días, es decir, un
posicionamiento oficial de la Secretaría de Salud, en donde se va a
publicar cuáles el estatus que guardan muchos de estos nuevos
tratamientos que están la gran mayoría de ellos todavía en ensayos
clínicos, es decir, en protocolos de investigación; algunos de ellos
todavía no han demostrado ningún tipo de utilidad, algunos ya no la
demostraron o además, inclusive, generaron algún riesgo implícito en su
uso, por eso ya el documento dirá estos no hay que usarlos o estos
todavía están bajo investigación. La dexametasona es uno del tercer
grupo, es decir, de aquellos que sí ya demostraron algún beneficio a los
pacientes que presentan COVID-19, sin embargo, esto tampoco significa
que deba de utilizarse de manera abierta y para cualquier paciente. De
hecho, tanto la investigación internacional como nacional en relación a
la dexametasona lo que ha revelado es que sí tiene una utilidad en el
tratamiento del paciente grave y además a dosis bajas. Decir que tiene
utilidad en el paciente grave y a dosis bajas, entonces, lleva implícito
que es un tratamiento que se debe de utilizar sólo en el segundo y
tercer nivel de atención, que es donde están los pacientes
hospitalizados. No debe de utilizarse en el primer nivel de atención ni
en los pacientes ambulatorios, porque los efectos y el uso de este
medicamento es más bien para controlar, para en su momento mitigar las
acciones que produce la gravedad de la enfermedad. Y cuando hablamos de
dosis bajas, precisamente esta es una dosis que debe de ser calculada y
suministrada por profesionales que la sepan manejar, que tengan el
conocimiento para hacerlo. Entonces, tampoco y esta es la recomendación
para las personas que están en casa, si yo creo ser un caso sospechoso
de COVID o ya me diagnosticaron COVID, pero soy un caso leve, que puedo
seguir mi evolución en el domicilio, no debo de ir adquirir este
medicamento y tomarlo, porque más que un beneficio, que no está
demostrado en ese nivel, más bien me puede traer una complicación, sobre
todo si no lo sé dosificar, si no es un médico preparado, certificado el
que me lo está dando. Entonces, el mensaje puntual es: sí, dexametasona
ha demostrado ser de beneficio para el paciente COVID, pero solamente se
debe de usar en pacientes graves y ser administrado y dado seguimiento
por profesionales de la salud capacitados en sus… INTERLOCUTORA: … la
recomendación para su uso en hospitales. JOSÉ LUIS ALOMIA ZEGARRA: Va a
ser oficial a partir de que se emita este posicionamiento, ya quedó
digamos en los comités consensuado, solamente falta que salga el
documento, esto será en los próximos días. INTERLOCUTORA: Gracias. HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Gracias. Por favor, ustedes. Adelante, Carlos.
PREGUNTA: Sí, gracias. Buenas noches, doctor Gatell, buenas noches,
doctor Alomía, buenas noches a todos. Al respecto de la pregunta que
hace el compañero de Milenio, efectivamente, yo la quería hacer el día
de ayer; sin embargo, ya se amplió, solamente quiero hacer una
precisión, doctor. Efectivamente, yo leí el asunto de Renapo, que había
una diferencia en su registro con la Secretaría de Salud. Ya nos está
aclarando usted al respecto el trayecto que lleva la diferencia entre lo
que es el certificado de defunción y el acta de defunción. Yo haría una
pregunta. Tengo conocimiento de gente cercana que ha fallecido que, por
ejemplo, fallecieron de alguna de las enfermedades que les llaman
morbilidad, diabetes, asma, hipertensión, y desgraciadamente fallecieron
en trayecto, efectivamente, al ir al hospital y tengo conocimiento de
que su certificado de defunción habla de al respecto de… fallecido de
algunas de estas enfermedades probable COVID Este tipo de… esto no entra
en la estadística, entiendo yo, de que falleció por COVID, porque no
estaba comprobado que así fue ¿verdad?, es la primera pregunta. Y la
segunda es respecto a lo que hablamos hace algunos días. Mi pregunta fue
respecto a donde usted nos ilustraba de que cuando empieza la pandemia
del COVID no había toda la… Efectivamente, fue algo imprevisto, se
empezaron a hacer contrataciones de personal médico ¿no?, este personal
médico que ha sido contratado por la Secretaría de Salud federal a nivel
nacional en los diferentes estados, naturalmente son médicos generales,
no tienen todavía la especialidad en el tema de neumología, entiendo yo.
¿Está contemplado entre la Secretaría de Salud y dentro del nivel
académico darles las facilidades a todos estos médicos generales en
poder entrar a esas especialidades ya que obviamente estás
especialidades tienen una serie de candados y requisitos para ingresar?,
¿hay esa posibilidad de que haya esta facilidad para que ellos puedan
hacer esta especialidad?, no sólo ahorita, están siendo capacitados,
pero no tienen todavía esa amplia experiencia. Nada más eso. Gracias.
HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Muchas gracias. Sobre lo segundo, yo creo que
vamos a invitar al doctor Alejandro Svarch, que es el coordinador de
este aspecto en el Instituto de Salud para el Bienestar, Insabi, que
tiene un plan, él lo coordina, y desde luego con el apoyo y la
supervisión del maestro Juan Ferrer, el director general del Insabi,
tienen un plan muy bien estructurado que establecieron desde febrero, la
última semana de febrero para hacer este reclutamiento de personal de
salud. Este plan, a su vez, es una adaptación específica para el ritmo
de necesidad de COVID, pero que ya venía de la convocatoria de médicos y
médicas del bienestar. Recordarán que esto lo presentamos desde que
empezó 2020, porque es una de las cuatro encomiendas específicas que se
le hicieron al Instituto de Salud para el Bienestar, Insabi. No perdamos
de vista que en México había un déficit, sigue habiendo, se calculaba de
240 mil profesionales de la salud, 240 mil personas profesionales de la
salud. Esta es la carencia de personal médico que se ha estimado por
muchos años, no solamente ahora que nosotros estamos en esta
responsabilidad, sino agencias internacionales diversas, la OCDE, la
Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial, han hecho este tipo
de análisis desde hace mucho tiempo. Ya se sabía que México no estaba
formando suficientes profesionales de la salud en sus universidades, y
por lo tanto no estaba satisfaciendo la necesidad de personal en el
Sistema Nacional de Salud público. Entonces, en este momento cuando
llegó COVID se aceleraron los esfuerzos de reclutamiento, desde luego
los esfuerzos de formación también se van a acelerar. Ayer comentábamos
que ya existe un plan concreto que empezó a ejecutarse de ampliar al
doble los espacios en las residencias médicas, las residencias médicas
son los cursos de especialización médica y los cursos universitarios que
permiten formar especialistas en distintas ramas de la medicina a partir
de médicas y médicos generales. Entonces, sólo para precisar, los
reclutados ahora incluye también especialistas, no son solamente médicos
generales; pero también es más difícil conseguir médicas y médicos
especialistas por la misma razón que las especialidades médicas. Los
programas universitarios de especialidades a lo largo de varios años, en
particular los últimos 15, del 2000 al 2018 fueron limitados, no se
abrían suficientes plazas para formar personal de salud en México porque
no se destinaban los recursos del financiamiento y no había la voluntad
de formar más personas especialistas en México y por eso enfrentamos el
COVID con una carencia acumulada, histórica que viene de varias
administraciones anteriores en particular desde el año 2000, 2012 hasta
el 2018. Pero podemos traer al doctor Svarch, lo volvemos a invitar y
que nos expliqué en qué va todo este plan. Hasta el momento se
reclutaron 50 mil miembros del personal de salud. No son sólo médicos y
enfermeras, incluye otro personal, por ejemplo, de inhaloterapia y otros
campus, rehabilitación pulmonar, etcétera que también son parte de los
equipos técnicos. Gracias, Carlos. Creo que deje una pregunta sin
responder. INTERLOCUTOR: La situación respecto a que cuando el
certificado médico dice probable COVID no entra dentro del… HUGO
LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: ¿Cómo se va a registrar? Efectivamente, parte de
lo que comentábamos con nuestra compañera de Milenio y es esto. Por
cierto, para no dejar ninguna duda al respecto, esto lo he dicho
innumerables ocasiones, desde el principio sabemos que los casos que
aquí presentamos todos los días no representan la totalidad de las
personas enfermas con COVID en México, eso lo he explicado muchísimas
veces, desde antes de que tuviéramos el primer caso en México. Y la
razón es esta que he explicado: ni en México ni en ningún país del mundo
es propósito hacer una contabilización exhaustiva de los casos o de los
casos fatales. También estamos conscientes que la cuenta de muy
lamentables defunciones que presentamos todos los días aquí, no
representan la totalidad, lo hemos también dicho una y otra vez. Por eso
un poco me llama la atención estas noticias que de repente parecieran
como que descubrieron algo, una sorpresa. Está bien, digo, si como
ejercicio periodístico supongo que es parte del trabajo, un poco
lamentable cuando le quieren colgar ahí una falsedad, como decir: ‘Están
ocultando casos, les descubrieron que tenían más muertes’. Si echaran
una revisión de lo que hemos dicho aquí desde enero, se darían cuenta de
que no es eso, es un trabajo técnico donde una cosa es la vigilancia
epidemiológica, y otra es la estadística vital, que suele ser un proceso
de compilación, de análisis más lento y que lo hacen autoridades
específicas. Ahora, respecto al certificado de defunción, el certificado
es un documento gratuito. Por cierto, aprovecho para que si hay alguna
situación de anomalías, el certificado es gratuito, a nadie le vayan a
querer sorprender con que le quieren dar un certificado de defunción y
le quieren cobrar, es un documento gratuito, y es obligación de
cualquier unidad de salud que si lamentablemente fallece una persona,
emitan, den un certificado correctamente llenado y firmado. El
certificado tiene una lista de cuatro causas de defunción: la que es
directa, es el fenómeno donde se alteró gravemente el funcionamiento del
organismo y causó directamente la muerte, pero algo llevó a que
ocurriera esa causa, y es la segunda causa; y algo llevó a que ocurriera
esa segunda causa, y es la tercera causa. Y al final de la lista aparece
lo que técnicamente se llama la causa básica de defunción. Entonces, una
persona que muriera por COVID, aun cuando no tuviera la confirmación por
laboratorio se debe asentar como probable COVID o simplemente COVID, que
es lo que usted habrá visto en el documento de Renapo. Eso procede del
lineamiento que estableció la Secretaría de Salud atendiendo a la
clasificación internacional de enfermedades, lineamiento que se emitió
el 13 de abril con el propósito de que tuviéramos la mejor posibilidad
de que no queden sin documentar. La Secretaría de Salud, al Gobierno de
México le interesa que no quede sin documentar el verdadero tamaño de la
epidemia. Esta es la idea que prevalece. Entonces, ahí estamos y cuando
se considera así, de acuerdo al lineamiento corresponde ser considerada
como una muerte COVID. Gracias. Usted, por favor. PREGUNTA: Buenas
noches. Rivelino Rueda del portal digital Reversus.mx. Retomando un poco
lo que se hablaba de comorbilidades y de estos grupos que tienen una
realidad paralela a los que es la epidemia, por ahí en la semana en uno
de estos periódicos que tienen una realidad paralela le preguntaban
sobre falta de ventiladores o de camas en Zihuatanejo le lanzaba la
pregunta: ¿cómo está durmiendo el doctor Gatell? Le pregunto ¿cómo está
durmiendo? HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: ¿Cómo estoy durmiendo yo? Pues
pocas horas, pero intensas, pocas horas en general, desde que empezó
este operativo, antes incluso de que tuviéramos el primer caso mi
promedio de horas de sueño a la semana es de tres y media, ese es el
tiempo que duermo. INTERLOCUTOR: Y tranquilo. HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ:
No tranquilo, todos los días y todas las horas del día estoy enfocado a
esto, desde luego tengo que atender otras responsabilidades de mi cargo
y encargo como subsecretario, pero esta es mi prioridad mayor y me ocupa
la atención continuamente, cada minuto del día. INTERLOCUTOR: Ahora, le
pregunto ¿cómo se imagina usted que estén durmiendo los dueños de estas
empresas que generan estos productos chatarra, los dueños de estas
empresas, de estos medios, pero sobre todo los dueños de estas empresas
que crean estos productos, bebidas, comida azucarada teniendo en cuenta
que el 70 por ciento de las muertes están relacionadas con esta
comorbilidades que causan el consumo de este producto?, ¿cómo piensa
usted que estén durmiendo? HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ: Comprendo su
pregunta. Aquí hemos hablado varias veces de este fenómeno muy conocido,
muy bien documentado en innumerables productos de investigación de la
salud pública, no sólo en México, sino en el mundo, se conoce que desde
los años 80 el mundo entró en una fase de consumo acelerada, en general
de todo, que tiene que ver con un fenómeno económico, global que yo no
podría explicar por no ser persona experta en el campo, pero donde
básicamente empezó a globalizarse la economía. Uno de los aspectos que
se globalizaron también fue la producción de alimentos, nuestros
sistemas agroalimentarios empezaron a transferir productos, no para el
consumo local o preferentemente no para eso, que antes era así o más
característicamente había el consumo local y se empezaron a desplazar a
los mercados globales y en esos mercados globales los productos, por
ejemplo, el maíz, se empezaron a utilizar no para el consumo directo,
sino para ser procesados o ultraprocesados y producir pequeños
componentes mayormente químicos de los productos industrializados,
cereales que en realidad son en un contenido grande azúcares añadidas,
colorantes, saborizante, pero que se presentan como cereales. Los
refrescos, las bebidas azucaradas, carbonatadas, que tienen enormes
cantidades de distintos azucares y que desde hace varios años el azúcar
principal que tienen es fructuosa, que a su vez viene de un producto que
es de amplio uso en la industria de alimentos procesados, que es el
jarabe de maíz alto de fructuosa, que se utiliza para muchísimos
productos, este es un fenómeno muy bien documentado. Por cierto, el
doctor Víctor Manuel Toledo, nuestro respetadísimo secretario de Medio
Ambiente, escribía sobre esto ya desde los años 80 o 70 tardíos, cuando
se perdió la autosuficiencia alimentaria en México. Se empezó a producir
para desplazar a las economías globales y entonces comprar del exterior
o a través de productoras en México estos productos ultraprocesados, y
eso desplazó qué comemos o qué podemos comer porque en México hay una
enorme oferta, una enorme disponibilidad -obviamente acompañada de
mercadotecnia- de publicidad de productos ultraprocesados y procesados
que tienen un muy bajo valor nutricional y, en cambio, elevadísimos
contenidos de azucares, de sales, de grasas y en general de calorías.
Hoy sabemos que eso ha sido el motor fundamental de la epidemia, colosal
epidemia de enfermedades crónicas que, en México, México ha estado por
varios años a veces baja al segundo lugar o tercero, pero por momentos
ha sido el primer consumidor de refrescos, consumidor de estos productos
industrializados, y consecuentemente el país con las mayores
prevalencias de obesidad, de diabetes, de sobrepeso. Esto en sí mismo es
un problema, es un grave problema de salud pública. Hemos comentado aquí
que la mitad de la mortalidad -a propósito de la pregunta de Milenio
sobre mortalidad- la mitad de la mortalidad en México está directamente
relacionada con enfermedades asociadas con la mala alimentación, la
mitad, obviamente enfermedad cardiovascular, que es la primera, diabetes
y sus complicaciones, que es la segunda, enfermedad crónica del hígado,
que es la cuarta, etcétera, varios de los cánceres también. Entonces, la
pregunta me parece interesante. ¿Cómo están durmiendo? Pues yo lo que
diría es que hay una enorme oportunidad de reflexión sobre nuestro
modelo de vida y modelo de consumo, pero también quien se ha enriquecido
por décadas a partir de un conjunto de productos que han dañado a la
población, en el caso de México matan a la mitad y que hoy son un
contribuyente importantísimo de la mortalidad por COVID en México.
Varios de estos medios esta semana destacaban que México rebasó a
España, que México rebasó a Italia, que México no baja la letalidad,
este es el México que tenemos, el México que nos produjeron con este
tipo de productos. Entonces, yo creo que hay oportunidad para la
reflexión. Ignoro cómo puedan estar durmiendo, pero supongo que hay
oportunidad para reflexionar y cambiar nuestro sistema agroalimentario
hacia uno que sea más justo, más saludable, más sostenible e incluso más
competitivo. INTERLOCUTOR: Ellos ya tienen responsables, doctor, y
bueno, todos los días los manejan y, de hecho, los responsables, ambos
tienen el apellido López. ¿Ustedes les van a pedir que asuman su
responsabilidad?, ¿ellos tienen que asumir su responsabilidad o ustedes
les van a pedir que asuman esta responsabilidad que tienen en esta
mortalidad tan alta que hay en esta epidemia? HUGO LÓPEZ-GATELL RAMÍREZ:
A mí me parece que la sociedad mexicana es consciente, en su gran
mayoría, de cuáles son las realidades que enfrenta y hay aspectos que
pudieran parecer muy técnicos como los aspectos de la salud pública,
pero en la medida en que tengamos una consciencia clara de dónde vienen,
cuál es el origen fundamental, la causa básica, hablamos de causas
básicas. La causa básica de la colosal epidemia de obesidad, sobrepeso,
diabetes en México y muchos cánceres es el patrón alimentario, el patrón
de consumo que tenemos en México. Y pretendemos cambiar, insisto, del
sistema agroalimentario que tenemos a uno que sea justo en términos
sociales, saludable, sostenible en términos ecológicos en términos
ambientales y que estamos seguros además va a ser más competitivo en
términos económicos. Son las 20:02 minutos aquí lo vamos a tener que
dejar. Nos vemos mañana, domingo. Muchas gracias. ---